איך לדעת מה מכסה ביטוח בריאות

ביטוח בריאות ממלא תפקיד חשוב כאשר אתה חולה. ללא ביטוח בריאות, אתה צריך להוציא הרבה כסף בקנה מידה גדול מכיסך האישי. גם ביטוח פרטי וגם ציבורי (BPJS בריאות) שניהם אבל יש להם מתקנים משלהם. מתקן זה קובע אילו פעולות ממומנות ומה לא. אז כדי לברר אילו פעולות מכוסות על ידי ביטוח הבריאות, איך עושים זאת? מהם הדברים שיכוסו וצריך לשלם באופן אישי? ראה למטה.

איך אני יודע מה מכוסה בביטוח הבריאות בבית החולים?

למעשה, כדי לברר אילו פרטים יכוסו בביטוח, הדבר יהיה תלוי בהסכם או בפוליסה שסוכמו. לפני השימוש בו, תוכל להתייעץ באופן מלא עם חברת הביטוח שלך לגבי המוצר שתבחר.

בקשו הסבר מפורט על התנאים שיכוסו ולא יכוסו בבית החולים. אם אתה עדיין מבולבל, יש לך את הזכות לבקש דוגמאות של כל מקרה להסבר ביתר פירוט.

לכל חברת ביטוח פרטית יש בדרך כלל שותפות מיוחדת עם מספר בתי חולים או שירותי בריאות אחרים. כאן יש הסכמה הדדית בין בית החולים לביטוח לגבי מה יהיה מכוסה אם יהיו משתתפי ביטוח שיגיעו.

בנוסף, לפני נקיטת פעולה בבית החולים, ניתן לפנות גם לחברת הביטוח על מנת לקבוע האם פעולה מכוסה או לא. למעשה, יש צורך בתקשורת טובה בין הלקוח לבין ספק הביטוח.

אם אתה משתמש ב-BPJS לבריאות, בדרך כלל בית החולים עצמו יאשר ל-bpjs אילו פעולות ננקטות. אם זה מכוסה, אתה לא צריך לשלם שוב.

הקפד לקרוא את המשטרה

לאחר שרשמית יש לך ביטוח בריאות וקבלת פוליסה, אז עליך להבין את כל תוכן הפוליסה, כולל סעיף ההחרגה.

לדוגמה בסעיף חריג הוא אומר דברים כמו זה:

• ניתן לתבוע מחלות קשות כגון מחלת לב כלילית ומחלות קריטיות אחרות המצורפות לאחר 6 חודשי תשלום פרמיה. ובכן, ככה אם יש מחלת לב כלילית לפני 6 חודשים, אתה לא יכול לתבוע אותה, זה לוקח 6 חודשים עד שנה כדי שתוכל לתבוע חזרה לביטוח בהתאם לתקנות החלות
• עבור מחלות קיימות (למשל מחלות מולדות), זה לא יכוסה על ידי חברת הביטוח. ובכן, אם אתה רוצה טיפול לגבי מצבים מולדים, אז זה לא יהיה מכוסה בביטוח.

  התוכן של סעיף החרגה זה הוא פעולות חריגות המונעות ממך לתבוע ביטוח. מכאן גם ניתן לגלות שישנן כמה פעולות שאינן מכוסות.

כמו בביטוח פרטי, גם בביטוח הממלכתי, כלומר בריאות BPJS, ישנם כמה חריגים לפעולה. למעט חריג זה, מטופלים חוץ ומאושפזים אינם יכולים להשתמש בביטוח BPJS בנסיבות אלה.

מה לא מכוסה בביטוח בריאות?

ישנן כמה מחלות ופעולות שאינן מכוסות בביטוח. מחלות לא מכוסות כגון:

• איידס
• מיקרוצפליה, שהיא מצב נוירולוגי נדיר הגורם לראשו של תינוק להיות קטן מגילו.
• מחלות אחרות הנגרמות על ידי אסונות ומגיפות. חברת הביטוח לא תישא באחריות למצב זה. דוגמאות למחלות כמו פוליו, כולרה, אבולה.

דוגמאות לפעולות שאינן מכוסות בביטוח בריאות:

• יישר שיניים
• ניתוח אסתטי או קוסמטי
• פעולות עקב פגיעה עצמית, למשל פגיעת פטאסה, מכורה לסמים לא חוקיים